所有的康复活动都需要制订康复目标和计划。在精准化的康复评估后，应制订居家康养阶段——SMART（聪明）康复目标，并通过适宜的康复计划，帮助患者了解康复全过程、明确每一阶段目标和应付出的努力，从而提高依从性，最终回归健康状态或达到最佳生理功能水平。

首先，需要精准化地进行康复评估。在制定居家康复目标之前，应通过体检报告、健康问卷、日常生活观察等方式对患者进行精准化评估，包括身体状况、心理状况、生活方式、营养状况等多个方面。同时，制定目标的过程中，也应考虑个人的康复需求。目标包括生活自理能力的提高、社会参与的增加、疼痛减轻、心理状态的改善等。

其次，明确阶段康复目标。康复目标应该是重要且简单（significant和simple）、可测量（measurable）、可实现（achievable）、相关（related）和有时限的（time limited）。（首字母组成了SMART，翻译作聪明的，简单易记）

再次，根据患者的具体情况和目标来制订个性化居家康复计划，包括训练的时间、频率、强度、内容及进阶方案等，必要的时候还应该有照护者的培训指导内容。如果患者的目标只是提高生活自理能力，那么可以制订包括日常生活技能训练、肌力训练等内容的计划。早期训练强度应适中、短时程、多频次，避免训练强度过大增加风险；后期调整计划时再逐渐增加训练强度及难度，增加训练时长。此外，居家康复计划还应该包括自我监督和评估机制，患者及照护者可通过相关指标监测身体状况及生理功能水平的变化，以便及时了解康复进展并加以反馈，从而能够及时调整康复方案，确保持续促进健康状态的恢复。

最后，需要强调的是，目标和计划实现的关键是要能长期、持续地接受有效的康复治疗。患者需要保持积极的心态，认真执行训练计划，循序渐进，不急不躁。这一过程也需要家属/照护者和专业人员提供必要的支持和协助。只有各方团结一致、全力协作，才能实现居家康养康复的最佳效果，帮助患者更好地回归健康状态或达到最佳生理功能水平。

居家康养康复前应做好充分的准备，包括寻求专业人员帮助、了解康复进程、树立康复信心、明确居家康养康复目标、创造利于康复的居家环境、准备相关康复器具等。只有做好充分的准备，才能便于后续康复有计划地进行，提高康复效果。

在开始居家康复之前，做好充分的准备工作有助于提高康复效果，促进健康。

1.寻求专业医疗人员的帮助　专业人员通常包括主治医师、康复医师、康复治疗师，以及为患者提供护理照护的专科护士和康复护士。患者及照护者可在专业医疗人员的帮助下进行居家适应性康复训练，做好出院返家康复的准备，了解居家康养康复可能需要的社区资源，以及在居家康复进程中照护者应如何给予患者监督和帮助等。

2.了解康复进程，树立康复信心　了解疾病发生、发展及康复过程，结合当前的健康状况、生理功能和活动能力（肢体功能是否较好，能否独立行走，是否需要通过拐杖、轮椅辅助步行，是否完全卧床）、生活自理能力（能否独立洗漱、穿衣、进食、洗澡等），以及是否能够参与家庭活动或社区活动，明确居家康养康复目标，树立康复信心。

3.创造有利于康复的家庭环境　家庭环境包括人文环境和物理环境。前者指营造良好、健康、富有互动性、积极向上的家庭康复氛围，充分认识并了解康复的长期性，付出足够的时间和耐心，坚持训练，积极配合专业指导。后者指家居环境的布局调整和必要的改造，以便患者进行居家康复训练；准备必要的训练器材，如哑铃、弹力带、健身球等，并确保器材的安全性和适用性；确保室内空气流通、温度适宜、光线充足等。

居家康养康复包括一系列积极自我管理，如改变生活方式、遵医嘱服药、改善心理状况、增强功能锻炼、积极参与家庭活动和社交活动等。其中，功能锻炼需根据居家康养康复的阶段性目标选择合适的强度、持续时间、频率、具体方式及进阶方案。

1.调整生活方式　包括一系列健康促进行为，如主动学习健康知识，了解如何进行自我饮食、运动、用药管理和病情监测。按时早睡、保证睡眠时间，避免过量饮食或过度节食、饮食清淡、忌辛辣刺激、低盐低脂、保证蛋白质摄入，多食用富含纤维素和维生素的食物，戒烟戒酒，适度增加每日户外活动，多晒太阳，呼吸新鲜空气。

2.主动康复锻炼　包括无明显功能障碍者主动康复锻炼和不同类型功能障碍者主动康复锻炼。

（1）无明显功能障碍者主动康复锻炼：根据个人爱好选择适宜的运动方式，维持一定的活动量，如每次约30分钟低、中等强度运动，中间适当间歇休息，训练频率每周3~5次。每次运动以后背心微微出汗为宜。切忌运动后洗热水澡，以免血压降低、诱发心律失常。

（2）不同类型功能障碍者主动康复锻炼

肢体运动功能障碍：如脑卒中及骨关节疾病患者，出院时仍遗留部分肢体运动功能障碍，应防止长时间卧床，尽可能做一些肢体功能训练（可在陪护下进行功能训练，包括床上活动、床旁转移、平衡及步行训练等），使用辅助康复器具（如助行器、轮椅等）外出活动等。此外，还要尽可能训练其独立生活能力，包括穿衣、洗漱、进食及二便管理等。

心肺疾病：包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、慢阻肺等，通常患者体能及心肺有氧耐力均有不同程度下降。可根据出院居家康复计划选择加强呼吸肌功能训练，包括缩唇呼吸、腹式呼吸等。辅以有规律的低等、中等强度运动，推荐上肢辅助的呼吸体操、传统功法（如八段锦、太极拳等）、快步走或上下楼梯、上肢/下肢功率自行车锻炼等，避免高强度举重、搬运等。运动应在饭后2小时左右进行，避免进食后立即运动。注意控制运动强度及疲劳程度，运动过程中注意避免屏气，有不稳定型心绞痛或严重心律失常者，应停止锻炼。

3.积极参与社交　鼓励、支持患者积极参与家庭活动和社会活动，从家庭和社会关系中获得情感支持，提高生活质量，促进健康状态的恢复。

居家康养康复期间也需要定期随诊。合并慢性疾病的患者，定期随访更是防治工作的重要环节，通过评估病情进展及生理功能情况，为下一步制订康复计划及方案做准备，及时调整康复方案，避免严重并发症的发生、给家庭造成经济负担。此外，在随诊间隔期，若患者出现病情变化或不适，也需要立即就诊，避免病情延误。

居家康养康复期间，患者并不一定需要频繁去医院，但具体情况还需根据患者自身情况和医师的建议来确定，建议保持与医疗团队的沟通和联系。

当疾病获得有效控制或趋于稳定时

患者仅需要在出院随访计划的几个关键时间节点去医院复诊。在随访间隔期，若患者病情稳定，生理功能逐渐改善，且已经掌握相关康复和护理手段，可继续居家康养康复，但如果在康复过程中出现任何不适或病情变化，应立即联系医师或去医院寻求帮助，避免延误病情。

当合并多种疾病或罹患慢性疾病时

如果患者合并脑卒中、冠心病、高血压、糖尿病、慢阻肺等一种或多种疾病，服用特殊药物或多种药物（应用时需要监测肝功能），就需要定期去医院复查。复查可以帮助患者了解病情变化或药物对身体的影响、并发症的发生情况，以及生理功能恢复情况等，进而调整康复计划和方案，以获得更好的康复效果。

从疾病恢复到健康状态，可能只是某段时间内各种因素动态平衡的结果。机体若长时间处于损害健康的危险因素中，可能会导致疾病复发或进展。肥胖、营养不良、缺乏运动、睡眠不足、焦虑、抑郁等均是造成慢性疾病复发或进展的危险因素。因此，居家康养康复需要长期坚持、不断进阶，它没有终点。即便患者生理功能得以恢复，疾病能够痊愈，也应长期保持健康生活方式，坚持科学、规律的运动训练，保持良好的心态，以减少疾病复发，提高生活质量，促进健康状态恢复。

居家康复患者应根据自己的身体状况和康复目标，长期保持健康的生活方式及良好的作息习惯，包括合理饮食，少油、少盐、少糖，忌烟酒，减少咖啡、茶、有糖饮料摄入；避免过度劳累和熬夜等不良生活习惯；保持规律地运动锻炼，如慢跑、快走、打太极拳等，并在有氧运动的基础上增加肌力训练及牵伸训练。

对于存在睡眠障碍的患者，应积极寻找导致睡眠障碍的原因，接受认知行为疗法，并到医院开具助眠药物，如地西泮、唑吡坦、佐匹克隆等。

高血压、糖尿病等慢性疾病患者，应定期监测血压、血糖，做好相应记录，按时复诊，调整用药，并寻求专业医疗人员的指导和建议。

总之，居家康养康复没有终点，患者需要长期保持健康的生活方式，定期进行身体检查，并根据医师的建议完成随访，及时发现潜在的问题并采取相应措施。此外，还应注重心理健康，积极参加社交活动，增强社会适应能力，保持乐观的心态。