前言

我们从2011年年初就开始关注公立医院的薪酬激励问题，认为这是公立医院改革的关键。从2013年4月开始，国务院发展研究中心社会发展研究部在英国政府设立的“中国繁荣战略项目基金”资助下，正式立项开展中国公立医院薪酬和筹资制度改革课题研究。在我们的研究过程中，十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》首次提出公立医院要建立“适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度”，更加鼓舞了我们的研究热情。2014年4月，课题组发布了初步研究成果，引起了较大反响。医药卫生是重大的民生问题，医药卫生体制是社会体制的重要组成部分。正是从增进人民福祉出发，我国政府于2009年启动了新一轮医药卫生体制改革。近年来改革稳步推进，在基本医疗保障覆盖、基本药物供应、基层医疗服务能力提升等方面都取得了重要成果。同时也应该看到，医药卫生体制改革在一些领域还没有取得突破性进展，与人民群众的期待还有较大差距，其中，公立医院改革就是如此。

为什么公立医院改革进展缓慢呢？研究发现，公立医院内部的激励机制扭曲是一个重要问题。道理很简单，没有正激励就没有原动力，没有原动力就没有新进步。公立医院遇到的实际情况是，在改革开放以来很长一段时间，国家允许公立医院通过所谓的创收来维持运营，医生的收入多少与其创收能力直接挂钩。这种做法虽然维持了医院的生存和发展，也提高了医务人员的待遇水平，但弊病很多，最大的弊病就是导致了医患之间的利益冲突。公立医院医生薪酬问题长期没有提上改革议程。一个重要的原因就是掌握着话语权的大医院医生实际收入很高，认为薪酬制度改革不会给他们带来什么好处，反而会多受约束。

近年来各地医患关系紧张，恶性伤医事件不断发生，医生面临巨大的压力，而且没有职业尊严，医院的社会形象也受到了严重损害。一些医生为了降低风险，倾向于采取一些防御性医疗，结果是医患两败俱伤。这种局面必须尽快扭转。而解决这一问题的关键在于重建公立医院的激励机制，从改革医务人员的薪酬制度入手，消除医患利益冲突的制度根源，从而消除医务人员过度医疗的行为。

应充分认识到，解决好公立医院薪酬问题，同时辅以强有力的监管手段，对公立医院改革乃至医药卫生体制改革意义重大，而且可以为整个公共部门的高薪养廉起到示范作用。因为医疗卫生部门的激励机制扭曲问题，同样存在于其他公共部门。

国务院发展研究中心作为党中央、国务院的政策研究和咨询机构，有责任把公立医院薪酬制度问题研究清楚，为实现公立医院乃至整个公共部门的改革取得新突破，提供决策依据。本着这样的理念，课题组做了大量工作，先后到陕西、安徽、北京、福建开展实地调研，召开专题研讨会，与国内的有关部委、地方政府部门、学术研究机构进行了深入交流。课题组在英国驻华使馆的帮助下还到英国进行调研，与英国卫生部以及几家公立医院进行了深入交流。在中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会的资助下，课题组还邀请日本、法国等卫生绩效位居世界前列国家的专家为我们撰写了所在国公立医院医生薪酬和筹资的案例研究报告，目的就是要更广泛地吸取不同国家的经验。

关于公立医院医生薪酬待遇，课题组的基本发现是，我国医生从单位得到的薪酬与当地社会平均工资的比值处于国际合理范围的下游，略偏低。而更为突出的是三方面的结构问题。一是薪酬构成不合理。我国医生的不合规收入较为普遍，且合规收入中基本工资比重过低，与创收挂钩的奖金比例过高，奖金最高能占到全部工资的70%～80%。二是退休与在职收入反差过大，由于只与基本工资和一部分津贴挂钩，退休金远远低于在职工资。三是地区和医院间差别过大，中东部地区医院，特别是大医院的医生工资已经达到了当地社会平均工资的3～4倍，而欠发达地区医院，特别是小医院的医生工资仅略高于当地社会平均工资。课题组还发现，在激励机制出现问题的同时，我国对公立医院的财务和质量监管机制也形同虚设。正是由于激励机制和约束机制的双失效，我国公立医院的自主权过大，致使改革阻力巨大。

课题组提出的薪酬制度改革目标是，建立一个薪酬水平较高，以岗位、职称、年资为基础的固定工资（基本工资）为主的，以超时超额工作津贴以及受同行认可成就的奖励性工资为辅的薪酬体系。这也是日本、法国、英国等医疗卫生总体绩效较好国家公立医院医生薪酬制度的共同特点。改革后我国大多数医生的工资由基本工资和少量津贴两部分组成，20%的医生还可以获得奖励性工资。

具体改革措施建议有四条。其一是适当提高医生的合法薪酬水平，从相当于社会平均工资2倍提高到2.5倍左右。其二是将基本工资所占的比重提高到总薪酬的70%，强化岗位、职称、年资的份额。其三是提高医生超时超额工作的加班工资标准。其四是建立奖励性的工资制度，覆盖20%左右的医生，这里说的奖励不是说跟创收相关的奖励，而是跟临床成就相挂钩，类似于英国的临床卓越奖。

为了保障这一改革方案的实施效果，课题组还提出了六项配套措施建议。第一项措施是要控制大医院医生的收入预期。一方面要正面引导，虽然医生的薪酬水平相对其他职业应该较高，但也要与经济发展总体水平相适应；另一方面，对于过度医疗、滥用药品并且收取灰色收入行为严重的医生，要依法严肃惩处，通过这种方式来控制医生的不合理收入预期。第二项措施是要将奖励性工资纳入养老金计发基数，保证终身收入平衡和体面生活。第三项措施是在一定时期内要保持医保支付总量不变。理顺激励机制后，合理诊疗能够节约大量医疗支出。在保持医保支付总量不减少的情况下，通过实现合理诊疗节约的资金用于增加薪酬。第四项措施是加强对医生和医院行为的监管。提高医生的薪酬水平是对医生形式正向激励必须采取的措施，但是高薪养廉不会自动实现，特别是在制度转换期。医院主管部门要会同医保部门，充分利用医院信息管理系统和医疗保险结算监控信息系统，加强对医生和医院行为的监管和惩处。第五项措施是要同步推进人事聘用制度改革。每个岗位的固定工资提高后，为了防止养懒人，相应的岗位职责要更加清晰明确，要科学地设定岗位职责和基本工作量，还要有公开透明的招聘制度。近年来基层医疗卫生机构实行绩效工资后出现的效率下降问题，主要原因不是基本工资部分过大或奖励不足而是没有同步推进人事聘用制度改革。第六项措施是要建立健全同行评议、评价制度，推进公立医院财务和质量信息公开，国家出台指导意见规范、引导公立医院的综合绩效考核以及医院管理者的激励改革。

以上分析是否科学，建议是否可行，期待广大读者的评论。在此我们要感谢国家卫生和计划生育委员会、人力资源社会保障部和财政部有关司局同人的支持，感谢英国“中国繁荣战略项目基金”及中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会的资助。

最后，需要说明的是，本研究的重点是公立医院医生的薪酬制度，但也涉及与此紧密相关的公立医院筹资及人事聘用制度。

国务院发展研究中心社会发展研究部课题组