2 史大卓教授治疗本病特色
心主血,指心气推动血液运行,并对人体各脏腑器官具有滋养的作用。《素问·五脏生成论》云:“诸血者,皆属于心。”心主行主养,贵在和顺,史教授认为顺其“性”曰补,冠心病的治疗要顺应心脏的特性,以调和血脉为主要目的。
2.1 参芪并用
针对年迈体弱、劳力、劳心过度而成者,见心气亏虚,鼓动乏力,心胸隐痛,伴心悸怔忡,疲乏气短,舌质淡、胖嫩或有齿痕,脉细缓或结代等症状,史大卓教授善于参芪并用以补养心气、鼓动心脉。黄芪甘温补气,补而兼升,性善走而不守;人参甘温,善补元气,又能上补肺气、宗气,中补脾气。两者合用不仅可复元气,还使宗气、肺气补之有源,行贯血脉以运血行之用。现代研究表明[3],参芪合用,还能明显抑制血小板聚集,减少心肌细胞受损和坏死,改善心肌纤维变性及血管重构,缓解管腔狭窄。且黄芪还具有化腐生肌的作用,不仅能促进新生肌肉,还能促进血管的再生。史教授常重用黄芪30～60g,人参10g(有热者用西洋参8g,使气生化有源),以达到益气化腐生肌的目的。
2.2 活血化瘀
冠状动脉粥样硬化患者在形态学上多伴有管腔的狭窄,其病理生理改变如血管内膜损伤、平滑肌细胞增殖、胶原沉积等导致血液流通不畅,甚至闭塞不通,均提示了微观基础上瘀血存在。临床可根据病情不同,采取养血活血、益气活血、行气活血、破血逐瘀等治法。活血化瘀自古以来就是治疗胸痹心痛的一个主要方法,《肘后备急方》即记载桃仁治疗卒心痛;宋代《太平惠民和剂局方》代表方失笑散一直沿用至今,此外还广泛应用血竭、乳香、没药等活血化瘀药;清代王清任擅用行气活血、益气活血两法;叶天士则以虫类通络、辛润通络治疗胸痹心痛,对后世皆颇有影响。现代药理研究证明活血化瘀药具有扩张冠状动脉、抗血小板黏附聚集、防止血栓形成等作用[3]。史教授认为,冠心病常在斑块破裂的基础上诱发血小板聚集,并激活一系列凝血机制导致血栓形成,因此活血化瘀可作为现代治疗冠心病的一个主要方法。若病情较轻,脉细弦,舌质稍黯,舌下稍有曲张者,史教授常用当归、鸡血藤(常用20～60g)以养血活血;若胸闷痛,舌苔垢腻,舌体胖大,兼见脉弦滑而有力者,史教授常用二陈汤、平胃散等方燥湿化痰,再配伍郁金、香附等行气活血;若兼见脉象虚弱或细弱,舌苔少,史教授常用香砂六君子汤等方益气健脾,适当加入丹参、赤芍等活血化瘀药以益气活血。史教授认为益气药与活血药并用,不仅利于活血通脉,以促血行;还有助于引益气药入血分,达到气主血脉,促进血管再生、改善心肌血液循环的目的。临床上患者胸痛部位多游走不定,史教授认为这多为风邪作祟,在活血化瘀的基础上,史教授常配伍白蒺藜(20～30g)以祛风通络。
2.3 破血散结
中医治疗中,一般癥瘕积聚时多会用到破血散结之药,史教授认为西医中所提及的血管内斑块,可以理解为血内出现的癥瘕,这样在治疗中适当配伍破血散结的药物,往往收效显著。临床上疼痛剧烈、舌质紫黯、脉紧而涩者,史教授常用莪术20～30g,桃仁5～10g,赤芍20g等破血逐瘀,此类破血散结的药物,性峻而不猛烈。现代研究发现[4],莪术具有抗血小板聚集、抗血管内皮细胞增生作用、抗氧化、调脂等广泛的药理作用。瘀重者,常用水蛭、全蝎、地龙等虫类药物破血通络。
2.4 调畅气机
血府逐瘀汤出自清代王清任的《医林改错》,方中用牛膝通利血脉、引血下行、配伍桔梗宣上导下、调畅气机,使血活气行,瘀化热消而肝郁亦解,诸症自愈。由此可见,在治疗血瘀证时,既要行血分之瘀滞,同时又要解气分之郁结,调畅气机升降,以达气行血自行之目的。对于冠心病患者,多为气血不畅或闭阻,引发胸痛,在治疗时,史教授特别重视调畅中焦的气机。史教授认为,脾胃居于中焦,脾主升,胃主降,脾胃只有升降相因,才能维持正常的生理功能。而心与脾胃以横膈膜相邻,心胃生理功能是否正常必与胸腹间的气机升降有关,若脾胃升降失司、气机不畅,则阻碍胸中之气的宣发与肃降,从而聚湿生痰,影响心功能的正常发挥,引发胸痹、心悸等病。此类患者多表现为胸部闷痛,舌苔垢腻或滑腻,舌体胖大,脉弦滑,治宜顺从脾胃的特性,使气机升降相因。史教授常用半夏泻心汤加减,配伍香附、葛根、川芎等药物以条达气机,取方中辛味药半夏、干姜主升,苦味药黄芩、黄连主降,两者合用,辛开苦降,共同达到开通气机、助脾胃运化以散瘀祛痰的效果。
2.5 清透解毒
瘀血、痰浊阻滞日久,可化热酿毒,因此史教授对于临床上有舌质紫黯,伴瘀斑、瘀点,舌苔黄厚腻或黄燥者,往往采取解毒治疗。史教授强调毒邪不但有热毒,还有寒毒、湿毒。解毒当分清毒邪的性质,如热毒表现为舌质红,舌苔黄浊垢腻,心烦,可伴有心下痞满,可以选用金银花、黄连、黄芩清热解毒,《友渔斋医话》云:“黄连清心火,同瓜蒌、枳实泄胸痞如神。”如用小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蒌实),佐以理气活血之品,如郁金、枳实、赤芍等;寒毒当表现为胸痛,受寒则甚,舌质淡,苔白,脉弦紧,可用荜茇、细辛等散寒解毒,如用宽胸丸;湿毒表现为胸闷痛,舌苔厚腻,四肢沉重,可以在瓜蒌薤白半夏汤的基础上,佐以藿香、佩兰等芳香解毒,《名医别录》记载藿香主治“心痛”“去恶气”。史教授常在祛毒的基础上,辅以生黄芪、三七、血竭等祛瘀生肌药,对促进心肌愈合、改善其预后,亦有一定的作用。