2　安和五脏,权衡缓急

现代研究对心与五脏的关系有诸多论述,如路志正提出主张调理脾胃治疗胸痹[2],孙兰军认为应从肾论治冠心病[3],魏刚[4]提出五脏调治胸痹心痛的观点,都将心与五脏相关理论作为辨治胸痹的依据,以脏腑辨证作为胸痹辨证论治的首选方法。李文泉教授秉承其先师方和谦教授“燮调阴阳,以平为期”的生理观[5],结合临床个人经验提出“安和五脏,权衡缓急”作为胸痹的辨治思路,是对胸痹心与五脏相关理论的进一步阐述与发展。对胸痹的辨治,将整体观念贯穿胸痹辨治的始终。胸痹病位以心为主,涉及人体各脏腑器官,故辨治时以本脏病变为首要,更注重调节心与其他脏腑之间的阴阳失衡。所谓安和五脏,辨证论治均要以心脏为中心,强调要调整心与其他各个脏腑间阴阳的盛衰关系,治疗以平为期。心与其他各脏腑相关性并非是一一对应的简单关联关系。不同脏腑在心病的发病机制及病理演变过程中也有虚实、正邪偏盛之不同。根据五脏相关的整体观念“五脏六腑皆可致心病,非独心也”。故心与五脏疾病的关系有肝心痛、脾心痛、肾心痛的不同证候,则治法也有从心、从肝、从脾、从肾论治的不同。对于复杂病例亦有三脏或多脏腑合并为患者治疗也应诸法同用,从五脏论治。

《金匮要略》中将胸痹的基本病机定义为“阳微阴弦”[6],上焦阳虚,阴乘阳位。阳虚于上焦,此为病之本,阴弦是心阳虚极,引起阳微不运,瘀血、痰浊、寒凝、气滞诸多阴寒之邪客于心之血脉,导致气血虚损、脉道不利、气血凝滞痹阻不通而发为胸痹。现代中医研究认为,胸痹常见证素分布频率由高至低依次为血瘀、痰浊、寒凝、气滞,心血瘀阻证出现频率明显高于其他证候[7]。瘀血为本病的主要病理产物,同时又作为致病因素,久而不去,阻碍气血津液的运行,可使心脉痹阻不通则痛,或不荣则痛,发为胸痹。从心论治,采用补益心气、活血化瘀的主要治法,具体方药多以生脉饮合丹参饮、桃红四物汤方加减应用。

肝主疏泄,有调节和畅达脏腑经络气机的作用,以保持脏腑经络气血的运行和输布。近代医家也有主张肝失疏泄,气血瘀滞为胸痹发病的根本原因[8]。李教授认为疏肝之法用于胸痹治疗关键在于辨证准确,须注意在疏肝理气的同时应配合益气养阴,健脾柔肝之品,以防行气过甚而伤及气阴之本。肝气郁结者选用柴胡疏肝散加减,气郁化火则用丹栀逍遥散化裁。

肾藏精,肾脏乃人体的根本,心得肾之水则滋润,肾得心之火则温暖[9]。正常人心肾相交,水火既济。李教授认为老年胸痹病人辨证以心脉瘀阻,肝肾阴虚证为主,如临床观察中成药心脑宁口服液治疗心脉瘀阻,肝肾亏虚证取效明显[10]。肾阴不足,心火独亢,或心火炽盛,独亢于上,不能交下,表现为心肾不交证,治宜滋阴清热,交通心肾。方用天王补心丹合左归丸加减。若心肾阳虚,以附子、桂枝(或肉桂)补水中之火,用六味地黄丸壮水之主,从阴引阳,合为温补心肾而消阴翳。心肾阳虚兼见水饮凌心射肺,而出现水肿、喘促、心悸,用真武汤温阳化气行水;心肾阳虚见虚阳欲脱厥逆者,用四逆加人参汤。

依据“急则治标,缓则治本,标本俱急,标本同治”的治疗原则。在治疗顺序上,讲究权衡缓急。对标实之证的治疗,宜从瘀论治。李教授认为冠心病心绞痛急性发作的主要病理机制为心脉瘀阻,而瘀血常贯穿于胸痹的整个发生、发展过程中,从瘀论治胸痹,采用活血化瘀治法应为冠心病心绞痛的主要祛邪治法。李教授治疗胸痹心痛常用的活血药有丹参、郁金、川芎、三七,化瘀药有桃仁、红花、莪术、地龙、檀香、降香。此外,临床还有痰瘀互结问题。痰瘀作为病理产物,常相兼为病,痹阻心脉而成胸痹。痰瘀互结是胸痹的重要证候,是胸痹发展到中后期的主要病理机制,痰、瘀作为致病因素阻碍胸中之阳气,不闭阻清阳的同时损耗气血,从而导致虚实夹杂的病证缠绵难愈。李教授化痰常用陈皮、法半夏、胆南星、天竺黄,配以虎杖、决明子、生山楂、干荷叶降脂化浊。对本虚之证的治疗,当补其不足。年高脏器衰弱,或久病体虚、暴病耗气的胸痹患者多由心气不足所致。心气虚者,宜补心气;久病体虚,或暴病伤阳者多表现为阳气不足,胸阳不振。“阳”对人体有推动温煦的作用。若胸阳不振,则温运血脉不利,血失温运则血流不畅,心脉痹阻,心失温养,不通不荣则痛。心阳虚,宜温之;心血虚,宜养之;心阴虚,宜滋之;心气阴不足,则心神失养,故多兼用养心安神之法。气属阳,血属阴,心气虚进一步发展及阳而成心阳虚,心阴虚亦多兼心血虚,所以治疗心阳虚必加用补心气药,治心阴虚亦多兼用养心血药。治疗心气虚可酌加少许温心阳药,取“少火生气”之意;养心血时可加补气之药,益气以生血。若气血双亏,阴阳俱虚,应两者兼治。