2　典型病案举隅

2.1　病案一

患者,女,54岁。2014年1月16日初诊。主诉:心悸间断发作5年余,加重2周。现病史:患者5年前休息时无明显诱因出现发作性心悸,自测脉搏跳动不规律,持续时间1小时到1天不等,可自行缓解,曾反复就诊于首都医科大学附属复兴医院,查动态心电图(简称Holter)后诊断为心律失常、频发室性期前收缩短阵室性心动过速,建议行射频消融术,患者拒绝。期间曾先后服普罗帕酮、比索洛尔、美托洛尔等药物治疗,症状无改善。于2009年行Holter监测示室早总数14093次,2013年Holter监测示室早总数21628次,心律控制情况不良。2014年1月7日自感心悸加重,复查Holter结果显示室早总数23715次,室速总数10次。现为求中医治疗就诊。刻下症见:间断性心悸,每天4～5次,伴头晕,劳累后加重,平素心神不宁易紧张,常感乏力,无胸闷、喘憋、黑蒙,纳可,眠差易醒,大便溏,小便尚可,舌质红,苔薄白,脉结细,沉取无力。既往有高脂血症、胆囊息肉。现代医学诊断:心律失常,频发室性期前收缩,短阵室性心动过速,高脂血症。中医诊断:心悸。证型:心肾阴虚,气阴两虚。治法:养心安神,滋肾益气。处方:黄芪20g,当归12g,生地黄15g,牛膝12g,太子参20g,炒酸枣仁10g,柏子仁30g,柴胡12g,珍珠母30g,丹参15g,炙甘草10g。7剂,水煎服,每天1剂,早晚分服。

2014年1月26日复诊:患者服汤药后自感心悸次数较前减少,每天1～2次,多出现于劳累运动后,头晕、乏力、紧张情绪明显缓解,睡眠改善。效不更方,原方继服1月后,复查Holter结果显示室早总数3310次,室速总数0次。嘱继服原方以巩固疗效,不可过度烦心劳累,畅情志,以防复发。

按　本例患者正值绝经期前后“女子七七”之际,原本天癸将竭,阴阳失和,肾气渐衰,心悸时作,造成情绪常年紧张,心神不安,耗散心血,心神失养,更加之夜间心悸失眠,肝肾不得“藏”,暗耗肾阴,阳失潜藏,久而造成心肾阴虚,气阴两虚的病理状态。故刘师结合四诊辨证,以养心安神,滋肾益气为旨,主在养心,兼以补肾,遣方用药以柏子养心丸为主方加减化裁,太子参、酸枣仁、柏子仁、珍珠母共用旨在益气养血、安神定志;黄芪、当归、生地黄、牛膝以补肾填精,意在精血相生,心脉得养;佐以丹参、柴胡,疏肝理气,通畅血脉。复诊时患者室早总数减少87.5%,室速消失,紧张情绪和睡眠均得到改善,心神得安,治疗效果显著。

2.2　病案二

患者,男,69岁,2014年7月14日初诊。主诉:心悸间断发作1年余。现病史:1年前劳累后出现心悸,未予重视,后症状加重,就诊于当地医院,经Holter诊断为室性早搏,予稳心颗粒等药物治疗,期间无明显诱因心悸发作逐渐频繁,1周前自行就医,查Holter结果显示室早总数16411次。现为求中医治疗就诊。刻下症见:间断性心悸,发作无规律,常乏力,无胸闷、喘憋,纳眠可,大便溏,小便夜尿多,舌质暗,苔薄白,脉结、沉、细。现代医学诊断:心律失常,频发室性期前收缩,高血压;中医诊断:心悸。证型:心肾两虚。治法:滋补心肾,益气养阴。处方:西洋参10g,麦冬10g,五味子10g,炙甘草10g,生黄芪30g,当归10g,炒酸枣仁20g,柏子仁30g,三七3g,生熟地黄各15g,茯苓15g,苦参10g。7剂,水煎服,每天1剂,早晚分服。

2014年8月2日二诊:患者服汤药后症状减轻,自行抄方继续服中药治疗,现休息、安静时偶发心悸,自感精神变好,睡眠质量较前提高,起夜减少。复查Holter结果显示室早总数10805次。嘱中药见效,继服原方治疗。

2014年10月27日三诊:患者心悸症状明显减轻,诸症进一步好转,偶发心悸,2～3次/周,精神可,无乏力,纳眠可,起夜1次,二便调。复查Holter显示室早总数5570次。继服上方疗效。

按　本例患者年老肾元匮乏为发病之根,病程迁延且脑力劳动日久,耗伤心神,在原本五脏皆衰的基础上更加重了心主之负担,心气大虚出现间断性心悸,老年心肾两虚,精亏血少,肾失温固,症见大便溏、夜尿多。与病案一不同的是,本例患者年迈,肾亏为本,心气亏虚为标,治疗应“急则治其标,缓则治其本”,先重补肾精之亏虚,配以滋补心肾,益气养阴,选方以生脉散合炙甘草汤加减,选用当归、黄芪、生地黄、熟地黄以滋肾益气养血;西洋参、麦冬、五味子、炙甘草益气养阴,补宗气之不足;柏子仁、酸枣仁、茯苓,养心安神。肾阴得复,心气可固。半月后二诊时患者室早总数减少34.2%,三个月后三诊时减少66.1%,且伴随症状得到很好的改善,取得了较明显的疗效。但考虑到患者年老体虚,生气不足,恢复力弱,应坚持长期治疗以巩固疗效。