第六章 损伤性疼痛的检查方法

损伤性疼痛的检查法，是评价损伤的一个基本组成部分，是医生应当熟练掌握的重要技术。医生除了应具备一般创伤外科的经验外，最好还具有体育运动的专项知识（包括专项运动特点、专项损伤机制、正确的初步印象诊断、合理地急救与转运、综合性的急救方案等）。同时，要注意对伤者的受伤史详加询问，掌握伤者损伤部位、疼痛性质、活动情况，做一般情况的观察和详细的身体检查。

第一节 准确的外伤史及急救

医生对损伤的检查，是从准确地了解外伤史开始的，这对损伤的定位、诊断和治疗及估计预后大有益处。队医在损伤发生后必须尽快掌握下列内容。

一、一般情况

全面检查之前首先要了解一般情况，包括姓名、性别、年龄、项目、训练年限、运动等级、受伤时间、致伤动作、伤前疲劳状况、局部和全身反应。

二、病因

需要了解引起损伤的直接原因、遭受暴力的类型，有助于对损伤的评估和确定正确的急救、转运、治疗方案。

三、伤后全身情况

患者姿态，有无衰竭、休克、昏迷呕吐的情况，除外内脏、颅脑损伤，应引起高度注意。

四、功能障碍情况

单纯软组织损伤后，仍保持有一定的功能，而骨折或关节脱位时应仔细记录其功能丧失与局部畸形程度等。

五、疼痛性质

锐痛常见于急性损伤，如骨折、脱位、韧带断裂；钝痛多是慢性劳损伤，而且特点为稍动疼痛减轻或消失，活动时间加长后疼痛加重；刺痛一般来说是创伤性关节炎或关节内游离体；串痛多提示椎间盘突出症或神经受压等损伤的反应。

六、现场急救过程

伤后有无出血、骨折、脱位等，并做过哪些急救措施，如止血、包扎、固定等。搬运措施是否合理为极关键的一步，直接影响到患者的预后。尤其是脊柱损伤的病人，在急救过程中，稍有疏忽即可导致损伤加重、致残甚至死亡的恶性后果。

第二节 脊柱检查法

一、望诊

检查时可取坐、卧、立位，具体姿势取决于伤情的需要。观察脊柱各部有无以下异常现象。

1.正面观察

身体是否歪斜，两侧肩部是否不等高，背部有无肿胀、淤血、畸形等。

2.侧面观察

观察脊椎生理曲度，是否有僵直、圆背、驼背、前突等畸形。

3.后面观察

两侧肩胛骨对称情况；脊柱部有无侧弯，或代偿性的S型弯曲；头、颈、胸、腰、骶等部活动情况，两侧骶棘肌外形是否有不对称、痉挛、萎缩、脊柱先天性疾患或损伤畸形等；脊柱棘突连线是否位于正中线。棘突间隙是否等宽，有无呈“台状”现象。

二、触诊

1.骨触诊

患者位置同上，触摸脊柱各棘突，以了解脊柱从颈椎至腰骶的全部情况。包括生理曲线、脊椎稳定性、两侧肌肉紧张度，有无压痛或胸廓挤压痛、叩击痛、凹陷、突起、侧弯、畸形、椎间孔旁压痛、诱发性神经放散痛等病理所见。检查腰椎时，让患者仰卧，两膝屈曲，使腹肌松弛，医生用手放在脐下，轻轻向下压迫，触诊腰椎和第1骶椎椎体的前面，注意有无压痛及肿块。

2.软组织触诊

棘突线上触诊，如棘上韧带或棘间韧带撕裂伤，触诊时有压痛、断裂时会有凹陷。观察触摩斜方肌、岗上肌、肩胛下肌、胸锁乳突肌、骶棘肌、背阔肌、臀肌等两侧的对称度、紧张状态，是否有痉挛或萎缩现象。触诊骶棘肌时，让患者头部被动后仰，使骶棘肌松弛，注意肌肉的形状，局部有无肿物，筋膜有无痉挛、肥厚、条索、压痛等。

三、运动检查

1.颈椎

颈椎的活动为屈伸、旋转、侧弯。

（1）屈伸运动

颈椎前屈及后伸各约35～45度。

（2）侧弯运动

正常侧弯可达45度。

（3）旋转运动

颈椎正常旋转范围左右为60～80度。

（4）影响颈部活动的损伤

颈椎各种软组织损伤，骨折、脱位、小关节交锁及骨病等。

2.胸椎

胸椎基本无活动度。

3.腰椎

腰椎运动有前屈、后伸、侧弯、旋转4种活动方式。

（1）前屈运动

患者取站立位，尽量向前弯腰，腰椎前屈运动正常可达80～90度。

（2）后伸运动

患者取站立位，腰部后伸正常可达30度。

（3）侧弯运动

患者站立位，尽量向一侧作侧弯，然后再向另一侧尽量作侧弯，运动时防止骨盆向一侧倾斜。腰椎侧弯运动正常可达20～30度。

（4）旋转运动

患者取站立位，保持骨盆平衡，患者向一侧旋转躯干，然后回到原位，再向另一侧旋转，运动范围正常可达30度。

以上正常活动范围，是对一般人而言，运动员及相关职业者其活动度应加大。

（5）影响脊柱活动的因素

脊柱外伤所致之各种软组织损伤、骨折、脱臼、小关节紊乱及骨性疾患，均可能出现运动障碍。

四、特殊检查

1.分离试验

分离试验又称拔伸试验。患者取坐位或卧位，两肩固定（卧位患者亦可两手撑住诊床边沿）。医生一手托住患者下颏，另一手托住枕部，然后逐渐向上牵引头部。如患者感到颈部和上肢的疼痛减轻，即为阳性。常出现于颈椎椎间孔狭窄、神经根受压的患者。

2.臂丛神经牵拉试验

患者坐位，头微屈。医生立于患者背后偏患侧，一手置患侧头部，推头部向对侧，另一手握患侧腕部，两手同时作反向用力，此时臂丛神经受拉力。患肢出现放射痛、麻木，为阳性。颈椎病、颈肩盘损伤、颈椎出口综合症等患者常出现该试验阳性反应。

3.压顶试验

（1）两手十指交叉压顶试验

患者取坐位，颈部放松。医生立于患者身后，两手十指交叉，按“米”字的八个方向用递增的力度，按压患者头顶部，人为造成椎间孔挤压。出现放散性麻串及疼痛为阳性反应，在头后伸的三个方向及两侧侧屈时症状明显。适应症同上。

（2）击顶试验

医患位置同上，医生左手五指伸开放于患者头顶上，右手握拳用尺侧缘递增加力叩击左手背，加强椎间孔挤压力。病人出现患肢放散性麻串及疼痛为阳性。做此检查时，其叩击力度应严守由轻到重、循序渐进的原则，避免过猛、过重，尤其是对老年人与高血压患者，更应加倍小心，以免引发人为意外损伤的出现。适应症同上。

颈4以上损伤，常为头后枕部、头颞部、一侧面部麻木或疼痛，上项线部压痛。颈5～6神经根受压，放散至拇指、食指、手及前臂桡侧。颈6～7神经根受压放散至食指、中指及手背。颈7～8神经根受压，放散至环指、小指及前臂尺侧。常见于颈椎病、颈椎各种综合症及损伤、骨病等。

4.前斜角肌按压试验

患者取坐位或卧位，医患相对或立于床侧，用食、中两指按压锁骨上窝内1/3与外2/3交界处，患者出现上肢与胸前区放散痛或麻串者为阳性反应。常见于前斜角肌综合症。

5.深呼吸试验

患者取坐位，两臂放松置于膝上，深呼气后屏住，头略后伸、下颏转向患侧，下压患肩（亦可主动或被动外展上举患肢）。桡动脉减弱或消失为阳性反应。常见于颈肋、前斜角肌综合症等。

6.挺胸试验

患者立正，挺胸，两臂尽力后伸。脉搏减弱或消失，上肢出现放散性麻串和疼痛者为阳性反应。常见于肋锁综合症。

7.霍夫曼试验

患者取坐位，腕部放松，医生相对而坐。一手握尺桡骨下端，另一手食指、中指夹住患者中指末节指间关节或略上方，将患腕背伸，并用拇指刮弹患者中指指甲。患手拇、食指出现屈曲动作时为阳性反应。常出现于颈神经受压损伤的患者。

8.直腿抬高试验

患者仰卧位，下肢伸直放松。患者先将一侧下肢伸直抬高到最大限度，然后放回床面，再如此检查另一侧下肢，两侧作对比。正常时腿和床面之间的角度约80～90度。任何一侧腿抬高过程中，出现下肢放射性疼痛或抬高幅度受限时，为直腿抬高试验阳性。常见于腰椎间盘突出症、梨状肌综合症、骶髂关节损伤、椎管狭窄及各种占位性病变等。

9.直腿抬高加强试验

患者仰卧位，当抬高患肢症状明显时，暂不放平，在固定躯体的同时牵拉健肢，患肢症状明显减轻为阳性反应。适应症同上。

10.足背伸试验

患者仰卧位，主动或被动将患肢抬高至出现轻微症状后，足再尽力背伸，症状明显加重者为阳性。适应症同上。

11.压腹试验

患者仰卧位，医生两手重叠压于患者腹部，令病人咳嗽，下肢疼痛及麻串加重者为阳性反应。适应症同上。进行此手法时应注意患者如患有高血压则不可用力过猛，以防出现高血压危象。另外，有脊柱不稳等疾患的病人，亦有诱发椎间小关节急性绞锁而导致疼痛明显加重现象，应引起临床医生注意，咳嗽时应防止突然用力过猛增加腹压，而导致人为损伤的并发。适应症同上。

12.压颈憋气试验

患者仰卧位，医生立于床侧，一手托枕部屈颈，一手拇指与其它四指呈八字分开，压于患者颈动静脉处。令患者憋气增加腹压，病人患肢疼痛及麻串加重为阳性反应。此检查方法对高血压患者应禁用或慎用，防止诱发高血压危象等不良后果。适应症同上。

13.屈颈试验

患者仰卧位，医生立于床侧，一手压胸另一手推后头部使之尽力屈颈，患者症状加重为阳性。适应症同上。

14.腰骶关节试验

腰骶关于试验亦称骨盆回旋试验。患者仰卧位，两腿靠拢，尽量屈髋、屈膝。医生一手及前臂按压患者两膝远端，使大腿尽量靠近腹壁，另一手握两足底，两手同时用力，屈曲腰骶关节至最深状态，并左、右旋转。如腰骶部出现疼痛为阳性反应，表明腰骶韧带有损伤或腰骶关节、腰间盘有病变。

15.拾物试验

本试验亦可用于检查小儿脊柱前屈功能障碍。患者取立位，令患者拾起地上的玩具，注意观察其拾物的姿势，能自主弯腰拾物为正常。当腰前屈受限时，患者常以屈髋、屈膝、腰部板直或一手扶住膝部下蹲后再用另一手拾物，此为拾物试验阳性。适应症同8。

16.“甩鞭”试验

患者取立位，暴露腰部，尽量做体前屈。医生站在身后观察，当患者伸腰时，腰部为了减轻疼痛出现摆动现象，似“甩鞭”动作者为阳性反应。适应症同上。

17.“4”试验

患者取仰卧位，健肢伸直，患肢屈膝，并将患踝的外侧搭于健膝上，下肢呈“4”字形状。医生一手压患膝内侧向下，尽量贴近诊床，另一手固定在健侧髂前上棘与髂脊前缘，两手同时反向用力，患侧骶髂关节出现疼痛或有放散性麻串为阳性反应。常见于骶髂关节各种损伤与疾患。

18.床边试验

患者仰卧于诊床患侧边缘，健侧下肢屈膝、屈髋，患侧大腿沿床边垂于床下。医生立于诊床患侧，一手推压屈曲的健肢，尽量使大腿贴近腹部，另一手反向按压悬垂的患侧大腿。骶髂关节出现疼痛为阳性反应。适应症同上。

19.足拇指背伸肌力试验

患者取仰卧位，两下肢伸直，医生立于诊床足端，两手食、中二指分别按于患足与健足趾背部，令患者用力背伸拇趾，肌力下降者为阳性反应。常见于腰间盘突出、骶髂关节损伤、梨壮肌综合症与脊髓损伤等。

20.股神经牵拉试验

患者取俯卧位（或立位），下肢伸直，医生托其大腿后伸或被动尽力屈曲小腿，出现股部放散性疼痛及麻串者为阳性反应。常见于腰3～4间盘突出的患者。

21.骨盆挤压试验

患者仰卧位，骨盆放松。医生立于诊床侧位，两手对向挤压骨盆，骶髂关节部出现疼痛为阳性。相反分离挤压骨盆，一侧出现相同反应，亦为阳性。说明骶髂关节损伤或骨盆骨折。

22.腰侧弯试验

腰侧弯试验亦称病变位置椎管内、外检查法。患者取立位，两脚略分开。医生立于病人后面，两手置于两侧髂嵴，固定骨盆，令患者腰向患侧尽量弯曲，疼痛加重说明病变位于脊神经外侧，反之若向健侧弯曲加重，则说明病变在神经根内侧。可两侧交替进行。

第三节 上肢检查法

一、望诊

观察患者坐位或站立位时两侧上肢是否对称，肩部高低是否一致，各部肌肉轮廓是否正常，有无病理性痉挛、萎缩或麻痹，正常生理功能完成情况，肘与腕生理角度及骨性标志，手各部生理外形及各种功能是否正常，有无肿胀、肌萎缩或痉挛、畸形（除骨折、脱臼外，应包括神经损伤各种畸形，如尺神经损伤的爪形指、正中神经损伤的猿形指及桡神经损伤的垂腕畸形等），局部皮肤状况等。

二、触诊

1.骨触诊

患者取坐位，沿其锁骨、肩峰、肩胛骨、肱骨、肘、前臂、腕、手等骨及各关节触诊，检查腕和手的姿势，检查有无压痛、畸形、骨擦音、异常活动、挤压痛、指端血运障碍等。

2.软组织触诊

肩峰下及三角肌下滑液囊、肘后滑囊有无肿胀、压痛、吱喳音等；腋窝、肘窝等有无肿胀、压痛及窝壁凹陷、断裂等异常；神经、血管的各种损伤的有无临床异常现象等。各组肌群、肌腱、腱鞘及全上肢各部软组织的触诊，了解其正常生理关系，尤其手及腕部肌腱与腱鞘繁多，功能变化既微细又繁琐，损伤机率高，检查应注意有无捻发音、断裂、凹陷、压痛、肿胀（积液、血肿）、淤血、肿瘤等临床病理所见，进一步了解肌肉的张力、弹性、大小和形状及上肢各关节等处的正常生理功能。另外，要注意腋窝四壁的完整情况及其窝内神经血管的状态。

三、肩部检查法

1.肩部运动检查法

患者立位。检查肩关节前屈、后伸、外展、内收（含前后内、收）、内旋、外旋等运动。

（1）肩前屈运动

肩关节前屈曲90度，加上举90度，可达180度。

（2）后伸运动

肘关节屈曲90度，再后伸上臂，肩关节后伸运动正常可达40度。

（3）外展运动

肘关节屈曲90度，上臂外展正常可达90度，前臂旋后外展可达180度。

（4）内收运动

肘关节屈曲90度，再使上臂于胸前向内移动，内收活动正常可达40度。背内收可达25～30度。

（5）外旋运动

肘关节屈曲90度，前臂中立位，肘部贴近躯干侧方以固定肢体。然后患者前臂外展，前臂外展活动范围即为肩关节外旋运动幅度，正常可达40度～60度。

（6）内旋运动

患者体位，前臂伸直做内旋动作，正常可达45度～80度。

（7）水平前屈后伸运动

水平向前屈约135度，后伸约40度～50度。

2.肩部特殊检查法：

（1）搭肩试验

又称杜加氏（Dugas）试验，肩关节前脱位检查法。屈肘，患侧手不能搭健侧肩或手被动能搭到健侧肩部，但肘部不能靠近胸壁，均属阳性征。多见于肩关节前脱臼。

（2）落臂试验

患者取站立位，将患肢主动或被动外展90度，然后令其缓慢地放下，如果出现突然直落到体侧为试验阳性。说明肩部腱袖有破裂。

（3）肱二头肌抗阻力试验

又称叶加森试验。主要用于诊断肱二头肌长头腱滑脱或长头肌腱鞘炎。患者屈肘90度，医生一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，患者用力屈肘并外旋，医生给予阻力。如出现肱二头肌腱滑出或结节间沟处产生疼痛为阳性征。前者为肱二头肌长头腱滑脱，后者为肱二头肌长头肌腱腱鞘炎。

（4）肩周径测量

又称卡拉威试验。医生用软尺，从患者肩峰绕过腋窝测其周径。肩关节脱位时，由于肱骨头脱出直径增大，需将患侧与健侧作对比。

（5）痛弧试验

患者肩外展或被动外展其上肢，当外展到60度～120度时，冈上肌腱在肩峰下擦，肩部出现疼痛为阳性。这一特定区域的外展痛称疼痛弧，多见于肩袖损伤。

（6）直尺试验

正常的肩峰位于肱骨外上髁与肱骨大结节连线之内侧，医生用直尺贴于患者上臂外侧，一端接触肱骨外上髁，另一端能与肩峰接触则为阳性征。说明有肩关节脱位或肩胛骨颈部骨折明显移位。

（7）冈上肌腱断裂试验

患者肩外展，当外展30～60度时，可以看到患侧三角肌明显收缩，但不能外展上举上肢，越用力越耸肩；但若被动外展患肢越过60度，则患者又能主动上举上肢。这一特定区的外展障碍为阳性。说明存在冈上肌腱的断裂或撕裂。

（8）肩胛胸壁关节试验

患者取坐位，肩部放松。医生立于背后，一手推挤肩胛骨外侧缘向脊柱，另一手2、3、4指末端从肩胛内侧缘伸至肩胛胸壁间，检查其活动度，有无粘连及压痛，手指不能伸进肩胛胸壁关节者为阳性。说明肩胛胸壁关节有损伤。

四、肘部检查法

1.运动检查法

肘关节的运动包括4种：屈，伸，前臂旋前、旋后。屈伸运动主要由肱尺关节和肱桡关节完成。旋前和旋后运动主要是上、下尺桡关节的联合活动。

（1）肘屈曲运动

以肘关节伸直位为0度计算，患者取坐位或站立位，肘关节完全伸直后再屈肘，正常可达135～150度。

（2）肘伸直运动

患者取坐位或站立位，做最大限度的屈肘，然后再伸直，正常为180度，有的人（多为女性）可过伸10度。

（3）肘旋后运动

患者取坐位或站立位，前臂置中立位，屈肘90度。上臂紧靠胸壁侧面，手半握拳，拇指向上，患者前臂做旋后动作，正常可达90度。两侧对比检查。

（4）肘旋前运动

患者体位、上肢放置位与旋后运动相同，患者做旋前动作，正常可达80～90度。两侧对比检查。

2.肘部特殊检查法

（1）腕伸肌紧张试验

检查时，医生一手握住患者肘部，屈肘90度，前臂旋前位，掌心向下半握拳。另一手握住手背部，使之被动屈腕。然后，在患者手背部施加阻力，患者伸腕，此时肱骨外上髁处发生疼痛则为阳性。表明有肱骨外上髁炎。

（2）肘关节侧副韧带稳定性试验

患者伸直肘关节，医生一手握住患者肘部的侧面，另一手握住腕部。两手同时反向用力，肘部出现“开口感”，前臂有内收或外展活动，表明有侧副韧带断裂。做以上试验时，若出现肘关节外侧或内侧疼痛，未发现前臂内收或外展活动，说明肘外、内侧副韧带有不同程度的韧带损伤。

（3）肘骨性三角标志

正常骨性标志为肘伸直时内上髁、外上髁、尺骨鹰嘴三点呈一条直线。屈肘90度呈一等腰三角形，有脱臼、骨折时，骨性标志改变。

（4）叩诊试验

又称替尼征。本试验是用来检查神经内有无神经瘤的一种方法。当轻叩到神经结节处时，会产生向远端放射痛，提示有神经瘤存在。

五、腕和手部检查法

1.运动检查法

腕关节、掌指关节、远端及近端指间关节的运动，都以中立位0度为起点，其运动的幅度即为运动度数。

（1）伸腕运动

患者屈肘90度，前臂旋前位，患者做伸腕，正常伸腕可达35～60度。

（2）屈腕运动

患者屈肘90度，前臂旋后位，做屈腕运动，正常屈腕可达50～60度。

（3）桡偏运动

患者屈肘90度，前臂中立位，患者的手向桡侧做桡偏运动，正常可达25度～30度。

（4）尺偏运动

患者体位同3，手向尺侧做尺偏运动，正常可达30度～40度。

（5）伸指运动

患者体位同前，掌指关节伸直位0度，可过伸15～25度。近端指间关节与远端指间关节达到伸直位0度为正常。

（6）屈指运动

掌指关节的屈曲正常可达80～90度。近端指间关节屈曲，正常可达90～100度。远端指间关节屈曲，正常为60～90度。

（7）手指外展

患者将手指伸直，并分别以中指为轴线，做食指、无名指、小指分开动作，即手指外展，正常可达20度。

（8）手指内收

患者将食指、无名指、小指向中指并拢，正常运动度数为内收0度。

（9）拇指背伸

患者拇指向桡侧外展，拇指与食指之间的夹角可达50度，即为拇背伸的运动度数。

（10）拇指屈曲

患者掌心向上，拇指运动横过手掌，拇指指端可触及小指基底，拇指掌指关节屈曲正常可达50度，指间关节屈曲可达90度。

（11）拇指背侧内收

正常拇指背侧内收为0度。

（12）拇指对掌

检查时先将拇指置于掌侧外展位，然后向各指端做对掌运动，正常时拇指端可触及其他各手指指端。

2.腕和手部特殊检查

（1）腕三角软骨挤压试验

检查时，患者屈肘90度，掌心向下。医生一手握住患者前臂远端，另一手握住手掌部，使患手被动向尺侧偏斜，然后伸屈腕关节，使腕关节尺侧发生挤压和研磨。如疼痛明显即为阳性，表明三角软骨有损伤。

（2）握拳试验

又称芬克斯坦试验。患者屈肘90度，前臂中立位握拳，并将拇指握在掌心中，医生一手握住前臂远端，另一手握住患者手部使腕关节向尺侧屈腕。若桡骨茎突部出现剧烈疼痛，则本试验为阳性。握拳试验用于诊断桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。

（3）指浅屈肌试验

医生将被检查处的手指固定于伸直位，然后让患者屈曲手指，检查手指的近端指间关节。若不能屈曲，表明该肌腱有断裂或缺如。

（4）指深屈肌试验

检查时，将患者掌指关节和近端指间关节固定在伸直位，然后让患者屈曲远端指间关节。若不能屈曲，表明该肌腱可能有断裂或该肌肉的神经支配发生障碍。

（5）屈指试验

又称本奈-李特试验。本试验可评价手内在肌的张力。检查时，使患者掌指关节略微过伸，然后屈曲其近端指间关节。若近端指间不能屈曲，则可能是内在肌紧张或是关节囊挛缩。区别内在肌紧张或关节囊挛缩的方法是使患指在掌指关节部位略微屈曲，然后被动屈曲其近端指间关节。该关节若能充分屈曲，则提示内在肌紧张；如果该关节仍不能完全屈曲，活动受限，提示近端指间关节的关节囊挛缩。

（6）压脉试验

又称爱伦试验。此试验是检查手部尺动脉和桡动脉的血液供应是否充分的一种方法。检查时，让患者快速握拳数次后握紧，医者用手压挤患者握紧的拳，然后将拇指放在桡动脉上，食指与中指放在尺动脉上，同时向下将血管压瘪。在血管腔闭塞的情况下，让患者张开手，此时手掌应呈苍白色，然后松开腕部一条动脉，但要继续压迫另一条动脉，正常时手会立刻变红。如红得很慢，意味着松开的动脉有部分阻塞或完全阻塞。另一动脉也可用同样方法进行检查，须两手对比。

（7）弹响指

亦称扳机指。患者取坐位，手主动或被动伸直时出现跳动响声（扳机样响声）为阳性，是检查屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的方法。

（8）对掌压腕试验

患者取坐位，屈肘抬臂，双手合十，指尖向上，用力挤压伸腕，指尖偏向一侧时为阳性。多出现于腕关节背伸功能障碍的患者，如腕舟骨骨折、月骨无菌性坏死、滑膜炎及腕部骨折康复期。

（9）背伸支撑挤压试验

患者取立位，手指伸直腕关节背伸支撑于桌面上，令患者腕部用力背伸支撑，出现疼痛为阳性。桡偏挤压痛多为腕舟骨骨折，尺偏挤压痛多为三角软骨盘损伤，痛点居中者为月骨损伤、滑膜炎、各种关节炎及腕部骨折等。

第四节 下肢部检查法

一、望诊

下肢损伤或疾病可引起步态改变。望诊时要注意患者的步态及肢体的持重能力。两侧髂嵴、髂前上棘是否等高，腰骶、髋、膝、踝、足各关节生理角度，及全下肢是否有畸形、肿胀、功能障碍，各部皮肤有无擦伤、破损、淤血、血肿及红、肿、热、痛等。注意两侧的对比时，尽量让患者站立，以易于发现肢体失衡状态。观察两侧腹股沟、股前、后肌群、膝关节、小腿、及踝、足对称状态及异常所见。从侧面观察腰骶曲度是否正常。从后方观察臀部上方、髂后上棘之上两个凹陷的小窝是否在同一水平上。注意臀部及下肢后群肌肉状态，臀皱褶、高低、深浅有无病理变化。观察两侧股骨大转子位置有无上移。观察下肢各骨长短、对称情况，膝关节伸屈及旋转角度，有无成角畸形，髌骨与髌腱的完整性，关节积液与否，脂肪垫是否隆突。观察踝关节两侧副韧带与滑膜有无肿胀、肌腱滑脱与腱鞘囊肿等现象。足部，应首先查看足弓高低、平足马蹄足等。

二、触诊

1.骨触诊

依次检查髋部骨盆、髂前后上棘、髂嵴、股骨大转子、股骨体、髌骨、胫腓骨、胫骨粗隆、膝关节、内外髁及足的各骨生理轮廓，有无压痛、畸形、叩击痛、直轴压痛、横向挤压痛、骨擦音、肿胀、积血、淤血、水肿等现象或功能障碍。

2.软组织触诊

根据软组织损伤性质、程度、时间，局部会出现不同程度的肿胀、淤血、积血、积液、压痛、肌肉痉挛、萎缩、功能障碍等。肌肉、肌腱断裂后凹陷的深浅与范围，尤其是跟腱与髌腱等部位断裂后其局部凹陷极为明显。外伤是膝关节肿胀最常见的原因，多种病变如急性化脓性炎症、滑膜炎、风湿性关节炎、结核、肿瘤等均可出现关节肿胀、压痛等，但其性质各异。膝关节半月板损伤、下肢骨折长期固定等，均可能出现股四头肌萎缩。同时注意髌腱、內外侧副韧带、十字韧带、半月板、脂肪垫、滑膜等，软骨损伤及增生骨关节病等，均可能导致膝关节不同程度的压痛、肿胀与功能障碍。

踝关节外侧副韧带损伤、滑膜炎、腓骨肌肌腱滑脱、腱鞘炎及囊肿等，临床致伤率均较高，触摸时局部可出现明显的压痛、肿胀、腱滑脱感、明显的积血、积液，此时可触知局部波动感，对人体各种活动影响较大。

各部神经、血管损伤，通常伴有放散性疼痛、麻痹、感觉失常等症状，以及肢体血运障碍所造成的特有体征，如腓神经损伤所造成的垂足，坐骨神经损伤所造成的跛行。膕窝囊肿、各部腱鞘炎、腱鞘囊肿等，均会出现不同程度的疼痛及压痛。髌前、跟下及跖关节等部的滑囊炎临床较多见，会出现压痛、肿胀，继发感染者可有红、热、痛等病理改变。

三、髋关节检查法

1.运动检查法

（1）前屈运动

患者仰卧，下肢中立位。将骨盆放平，使身体长轴与两髂前上棘之间的连线垂直，令患者做屈髋运动，正常髋关节屈曲可达130～145度。

（2）后伸运动

患者俯卧，下肢伸直。医生将一侧手臂放在患者髂嵴和下部腰椎上，固定骨盆，患者主动后伸大腿，正常可达10～15度。

（3）外展运动

患者仰卧，下肢中立位。医生一手按住髂骨固定骨盆，另一手握踝部，缓慢外展下肢（或患者主动外展），医生感到骨盆开始移动时停止外展，其度数正常可达30～45度。

（4）内收运动

患者仰卧，下肢中立位。医生一手固定骨盆，让患者下肢从健侧下肢前方越过中线继续内收，至骨盆开始移动为止，即为最大内收限度，正常可达20～30度。

（5）外旋运动

患者仰卧，下肢中立位。让患者下肢作外旋运动，足的中立位记为0度，足底与床面垂直的纵轴到外旋的最大限度，正常可达30～45度。另一种方法，体位同前，然后被检查的下肢屈髋、屈膝各90度，医生一手扶住患者膝部，另一手扶住足部，使小腿内收，则大腿沿纵轴外旋，测出小腿内收的角度，即为髋关节外旋的度数。

（6）内旋运动

患者仰卧，下肢中立位。被检查的下肢作内旋运动，足的中立位记为0度，足底纵轴到内旋的最大限度，正常可达35～50度。另一种方法，体位同前，被检查的下肢屈髋、屈膝各90度，医者一手扶住患者膝部，另一手扶住足部，使小腿外展，则大腿沿纵轴内旋，测出小腿外展的角度，即为髋关节内旋的度数，正常可达45度。

2.髋关节特殊检查

（1）髋关节承重机能试验

又称存德林伯（Trendelenburg）试验。检查时患者直立位，背向医生。患者单腿站立，并保持身体直立。当一腿离开地面时，负重侧的臀中肌立即收缩，将对侧的骨盆抬起，表明负重侧的臀中肌功能正常，本试验为阴性。如不负重一侧的骨盆不抬高，甚至下降，表明负重侧的臀中肌无力或功能不全，此为阳性。

（2）骼胫束挛缩试验

又称欧伯（ober）试验。检查时，患者侧卧，患肢在上。嘱其尽量外展屈膝90度，使髂胫束松弛。然后放松外展的大腿，大腿能下降到内收位，本试验阴性，表明髂胫束正常。若外展的大腿放松后仍保持在外展位，本试验为阳性，表明髂胫束挛缩。

（3）髋关节屈曲挛缩试验

又称托马斯（Thomas）试验。患者仰卧，腰部放平。嘱患者分别将两腿伸直，注意腿伸直过程中，腰部离开床面，向上挺起者，本试验为阳性，则该侧髋关节有屈曲挛缩。另一方法是，嘱患者一侧腿完全伸直，另一侧腿屈髋、屈膝，使大腿贴近腹壁，腰部下降贴近床面，伸直一侧的腿自动离开床面，向上抬起，亦为阳性征。

（4）下肢短缩试验

又称艾利斯（Allis）试验。患者仰卧位，两腿屈髋、屈膝并拢，两足并齐放于床面，观察两膝的高度，如两膝等高为正常。若一侧膝比另一侧低，即本试验为阳性。多见于髋脱臼及股骨头坏死塌陷的患者。

（5）髋关节过伸试验

又称腰大肌挛缩试验。患者俯卧位，屈膝90度，医生一手握踝部，将下肢提起，另一手按压腰骶部使髋关节过伸。若骨盆亦随之抬起，即为阳性。

（6）股骨大转子位置的测量方法

① 髂坐连线：又称奈拉通（Nelaton）线。患者取侧卧位，从髂前上棘到坐骨结节的连线，正常时股骨大转子的顶点恰在该连线上，若大转子超过此线以上，说明大转子上移。

② 髂股连线：从两侧髂前上棘与股骨大转子顶点分别作连线，即髂股连线。正常时，两连线之延长线相交于脐或脐上中线，称为卡普兰（Kaplan）交点。若一侧大转子上移，则延长线交于健侧脐下且偏离中线，即为阳性。

③ 布瑞安（Bryant）三角：患者取仰卧位，自髂前上棘与床面作一垂线，自股骨大转子顶点与身体平行划一线与上线垂直，连接髂前上棘与大转子顶点，即构成一直角三角形，称为布瑞安（Bryant）三角。如果直角的两边等长，则为正常。如大转子顶点到髂前上棘与床面的垂线之间的距离变短，说明该侧大转子向上移位。

四、膝部检查法

1.运动检查法

（1）屈曲检查

检查时，患者俯卧，两腿并齐，医生一手按住大腿下部，另一手扶住足部。患者做屈膝动作，正常可达145度。如测肌力，医生可用扶足部的手对屈膝施加阻力。

（2）伸直检查

检查时，患者坐于检查床边，两小腿下垂，主动伸膝，正常为0度。若测肌力，医者用手对伸膝施加阻力。

（3）内、外旋检查

膝关节完全伸直后无侧屈和旋转运动。当屈曲90度时，内、外旋转运动可达10～20度。

2.膝部特殊检查法

（1）回旋挤压试验

又称麦克马瑞试验。检查时，患者仰卧，医生一手握足，一手呈八字分开固定膝关节，其拇指与中指分别按在两侧关节隙上。患者膝关节最大限度地屈曲，尽力沿胫骨长轴内旋，并向内推挤膝关节使其外翻，小腿外展，慢慢伸直膝关节。如果膝关节外侧有弹响和疼痛，即为阳性，表明外侧半月板有损伤。按上述原理作反方向动作，然后伸直膝关节，如果有弹响和疼痛，即为阳性，表明内侧半月板有损伤。

（2）研磨提拉试验

又称阿普莱（Apley）试验。

① 挤压或研磨试验：患者俯卧，膝关节屈曲90度。医生一手固定膕窝部，另一手握住患肢足心部。向下压足，使膝关节面绷紧，然后小腿做旋转动作。如有关节隙部疼痛，提示有半月板破裂或关节软骨损伤。

② 提拉试验：本试验有助于鉴别损伤部位是发生在半月板还是在侧副韧带。患者俯卧，膝关节屈曲90度，医生一手按住大腿下端，另一手握住患肢足踝部，提起小腿，使膝离开检查床面，做外展、外旋或内收、内旋活动，若出现膝外侧或内侧疼痛，则为阳性。表明内侧或外侧副韧带损伤。

（3）屈膝旋转试验

又称梯布瑞尔·费舍试验。检查时患者坐于床边，两膝屈曲，两足下垂。医生一手拇指压在患者膝关节间隙的前侧方，相当于半月板前脚处，另一手内旋和外旋患者小腿，反复多次。如有半月板破裂，可能在医生拇指下突然感有物体跳动并引起疼痛。

（4）开口试验

又称膝侧副韧带损伤试验。检查时，患者仰卧，膝关节伸直。医生一手置患者膝外侧推膝部向内，另一手推挤小腿远端外展，这时膝关节内侧产生松动并有开口感和疼痛，即为阳性，表明膝内侧副韧带损伤或断裂。外侧副韧带有无损伤检查方法与内侧相同，但方向相反。

（5）半月板重力试验

检查外侧半月板时，患者侧卧，患肢在上。患者做膝关节屈伸运动，使内侧半月板受到挤压和研磨，如有发生关节隙疼痛或出现弹响即为阳性。外侧半月板重力试验与上相同，只是检查方向相反。

（6）膝关节抽屉试验

检查时，患者仰卧，两膝屈曲90度。医生用臀部压住患者的足背，两手握住小腿近端用力前、后推拉。如果小腿近端向前移动，表明前交叉韧带断裂；反之，向后过多的移动表明后交叉韧带断裂。

（7）膝屈曲90度抽屉试验

患者平卧，膝关节屈曲90度。医生两手分别紧握股骨髁与胫骨髁，用力反向错动，出现异常活动为阳性。说明交叉韧带有损伤，轻者后外束断裂，重者为全断。

（8）浮髌试验

① 压髌法：检查时，患腿伸直。医生一手掌压在髌上囊部，向下挤压使积液局限于关节腔。然后，用拇、中指固定髌骨内外缘，食指按压髌骨，若感觉髌骨有漂浮感（重压时下沉，松指时浮起），即为阳性，表明膝关节腔内有较多积液。

② 诱发法：患者卧位或坐位，膝伸直。医生一手置于膝内侧，屈掌指关节，用伸直的2～5指背面，由下向上挤压关节囊的内侧数次。紧接着用另一只手的2～5指掌面，置于膝关节外侧，由上向下推挤关节囊，此时若内侧关节隙出现膨隆，为阳性反应，说明关节有少量积液。可两手交替进行。

（9）绞锁征

患者坐位或仰卧位，膝关节屈伸活动数次，若出现关节疼痛且不能屈伸，即为阳性，表明半月板撕裂、移位而发生膝关节绞锁。

五、踝与足部检查法

1.运动检查法

（1）踝关节背伸

患者坐在床边，两膝关节屈曲90度，两小腿悬垂。患者从中立位主动进行踝关节背伸运动，正常可达20～30度。

（2）踝关节跖屈

检查时体位同前，患者做踝关节跖屈运动，正常可达40～50度。

（3）跟距关节内翻

检查时体位同前，嘱患者做足内翻运动，正常内翻可达30～40度。

（4）跟距关节外翻

检查时体位同前，嘱患者做足外翻运动，正常可达25～30度。

（5）跗骨间关节的内收与外展

检查医生一手握住患者足跟部，使之保持中立位。另一手握住患者足前部，做内收、外展被动活动，正常的被动内收活动可达20度，被动外展活动可达10度。正常时此关节无自主的内收和外展运动。

（6）第l跖趾关节的屈曲与背伸

此关节屈曲可达30～40度，背伸可达45度。

（7）足趾的运动

可通过被动活动检查对照。

2.踝和足部特殊检查

（1）小腿三头肌挤压试验

患者俯卧，两足伸出床端，足尖自然下垂。医生用两手共同挤捏患者小腿三头肌，引起足跖屈为正常，若无跖屈活动则意味着跟腱断裂。

（2）踝关节背伸试验

本试验是用来鉴别腓肠肌与比目鱼肌是否挛缩。若伸膝或屈膝时，踝关节均不能背伸，说明比目鱼肌挛缩。若屈膝时踝关节能背伸，伸膝时踝关节不能背伸，说明腓肠肌挛缩。

（3）伸踝试验

又称霍曼斯（Homans）试验。患者伸直小腿，然后用力背伸踝关节，如小腿肌肉发生疼痛，则为阳性，说明小腿深静脉血栓性静脉管炎。

（4）前足挤压试验

患者仰卧，医生用手握住患者前足部横向挤压，若出现剧烈疼痛为阳性，说明跖骨骨折。

（5）跟轴线测量

患者站立，小腿正中线与足跟纵轴一致为正常，若跟骨轴线向小腿正中线外侧或内侧偏斜，表明有足内翻或外翻畸形。

（6）足长轴与两踝连线的测量

患者仰卧，从足跖面检查，足长轴与两踝连线相交，正常时足长轴向胫侧倾斜5度，因此两线相交的外上角正常应为95度。若两线相交成直角者，即为前足外展畸形。

（7）足指数测定

足平放桌上，自足最高处到桌面的距离为足弓高度。自足跟到第2趾尖的长度为足长度。正常足指数=足弓高度×100≈29～31足长度。扁平足指数小于29，严重者指数在25以下；高弓足指数大于3l。

（8）足顶角测定

把第l跖骨头、内踝、跟骨结节三点连成一个三角形，顶角95度为正常。高弓足顶角达60度左右，扁平足顶角达105～120度。靠跟骨侧的底角正常为60度，扁平足50～55度，高弓足65～70度。

第五节 颅脑损伤的检查法

颅脑损伤是损伤中严重的类型之一，会危及生命。现场救护人员都要有最基本的经验和专业知识，能够快速准确地判断颅脑损伤性质、程度，以免误诊。具体需注意以下几方面。

一、生命体征

首先，必须注意生命体征的变化：意识、脉搏、血压、呼吸、瞳孔和体温。凡是头部损伤，不论是单纯损伤或是复合损伤，首先都应当检查生命体征。如果仅仅是头部外伤，表现为血压升高、脉搏变缓，首先应想到是否有畸形、颅内是否有血肿的可能。

二、意识障碍及其发展趋势

昏迷是颅脑损伤最常见的症状，伤后昏迷的形式、程度、时间，是反映脑损伤的性状及轻重的重要指征。

1.昏迷的形式

昏迷后不久就清醒，多为脑震荡；伤后昏迷清醒后又再昏迷，多是脑膜外血肿；昏迷后，其程度减轻又再加重，多为脑挫伤并发脑膜外血肿；伤后持续昏迷，属于脑挫伤。

2.昏迷的程度可分为3种。

（1）轻度昏迷

意识朦胧，疼痛刺激反射仍然存在，一切深浅反射均可引出。

（2）中度昏迷

躁动不安，对疼痛有反应，但是迟钝，浅反射消失，深部反射亢进或消失，小便失禁。

（3）重度昏迷

无疼痛反应，一切反射均消失。昏迷程度的变化常常是脑损伤病情变化的标志。

三、运动麻痹及去大脑强直

肢体单瘫在脑损伤中很少见。偏瘫在半球、内囊及脑干损伤均可能以出现。以半脑损伤最常见，由于运动区面积较广，所以麻痹多不完全；如为内囊损伤，则偏瘫较为完全；脑干损伤，肢体交叉麻痹。去大脑强直，见于脑干损伤，病情危急。

四、瞳孔

瞳孔大小不等，同时有意识障碍，多说明有颅内血肿，血肿在瞳孔散大的同侧。

受伤当时立即出现的瞳孔大小不等，则可能是动眼神经直接受到伤害。两侧瞳孔散大或缩小，对光反射正常，无临床意义；两瞳孔散大，反射消失，说明脑损伤严重，属临终表现；两瞳孔缩小，反射消失，伴有高烧，常表示桥脑损伤。

五、眼球的运动及位置

两眼同向凝视，表示额上、中回部受到刺激；向同侧凝视为桥脑损伤；眼球分离为脑干损伤。

六、剧烈头痛及频繁呕吐

伤后如果意识恢复后，又出现剧烈头痛或频繁呕吐，说明颅内血肿在增大。

七、受伤部位

额部受伤血肿可能性小。枕部受击，常有发生脑膜下血肿的可能。颞部受伤，多发生颅骨骨折及硬膜外血肿。

八、辅助检查

多数X线片检查可见颅骨骨折线，可了解骨折段位置受伤的部位，常可推测血肿的部位。CT、MRI显示更为清晰。

第六节 骨折与脱臼检查法

发生骨折时，临场医生可根据外伤史、症状和体征，结合自己的临床经验，迅速作出骨折的判断，这对伤者的救护处理至关重要。

一、骨折的检查

1.明确暴力来源，了解骨折原因

引起外伤性骨折的暴力，按照其作用的性质和方式可以分为4种：直接暴力、传导暴力、牵拉暴力和积累性暴力。

（1）直接暴力

造成的伤害很明显在暴力作用的部位可以找到。

（2）传导暴力

则在接触暴力较远的部位发生骨折，如跌倒时手掌撑地，由跌倒的冲力所引起的地面反冲力沿上肢向上传导，可能引起舟骨、桡骨远端、尺骨、桡骨干、肱骨等部位的骨折。

（3）牵拉暴力

使肌肉猛烈收缩或韧带突然紧张而引起附着部位的撕脱骨折，如肱骨内上髁及胫骨结节部的撕脱骨折。

（4）积累性暴力

引起疲劳骨折，如反复跑跳或者长途行军引起颈腓骨骨折、第二跖骨疲劳性骨折，前臂反复支撑负力过量，也可能导致尺骨疲劳性骨折。

2.骨折的症状和体征

（1）疼痛

根据部位、性质、肿胀范围、受压组织的不同，其疼痛程度也有所差异，但只要有骨折均有疼痛。急性外伤性骨折疼痛较重，但腕舟骨骨折，局部疼痛较轻，临床中易于漏诊，应引起医生的警惕，尤其对运动员，如得不到及时正确的诊断与治疗，往往会导致过早结束运动生涯。疲劳性骨折时，往往先有疲劳性骨膜炎，偶遇轻微外伤就可能导致骨折，疼痛比较轻，一般负重时局部疼痛更加剧烈。急性外伤性骨折，剧烈疼痛或重要血管损伤，均可引发休克。

（2）肿胀和皮下淤血

骨折时，骨及周围软组织的血管破裂，发生局部出血和肿胀。软组织较薄的部位骨折的位置比较浅，血肿渗入皮下，形成青紫的皮下淤斑。

（3）功能障碍

因疼痛、肌肉痉挛、骨杠杆作用破坏和周围软组织损伤等，肢体失去正常的生理功能，活动明显受限。

（4）畸形

完全骨折时，常因暴力作用和肌肉痉挛牵拉，使骨折断端移位，出现肢体缩短、侧突成角或旋转畸形。

（5）异常活动或骨擦音

四肢长骨完全骨折时，骨折处出现类似关节的异常活动，移动肢体时因断端互相摩擦而出现骨擦音，是骨折的特征。检查时应小心谨慎，避免为听骨擦音，人为反复试验而加重患者伤情。

（6）压痛、挤压痛和叩击痛

骨折处有敏锐的压痛，纵向与横向挤压痛。四肢长骨骨折时，轻叩击远离骨折的部位，在骨折处出现疼痛。

（7）辅助检查

X线检查可确诊骨折的裂痕、断裂、碎片及位置，必要时可以加做CT、MRI，检查效果更为理想。

二、关节脱位的检查

外伤性关节脱位，多为间接暴力引起，直接暴力引起的关节脱位略少见。临床中最常见的是肩关节前脱位、肘关节后脱位、桡骨小头半脱位、指间关节脱位等。主要的症状与体征如下。

1.疼痛与压痛

为关节脱位重要体征之一，其疼痛轻重程度取决于韧带、肌肉和关节囊的损伤情况，以及肿胀和周围神经受到的牵连的程度等。压痛局部较为明显，同时可能出现明显的直轴压痛与横向挤压痛。

2.肿胀

由于关节周围软组织内血管撕裂和软组织损伤后出血、炎症反应，一般情况下，关节脱位后即出现明显的肿胀，血肿与组织水肿等。

3.关节活动功能丧失

由于关节正常的结构被破坏，失去了枢纽作用。关节周围软组织严重损伤、疼痛和肌肉痉挛等，使受伤关节失去了正常的活动功能。

4.畸形

由于关节结构的破坏，肢体轴线发生了病理改变。因此，受伤肢体与健侧相比，局部外形异常，与健侧不对称，呈现一种特殊的姿势，即肢体成旋转、缩短、移位等畸形，如肩关节脱位时的方肩。

5.X线检查

可以明确脱位的方向、程度及是否合并骨折等。