第二章　颈椎病

第一节　概述

颈椎病是指颈椎间盘退行性改变及其继发性椎间关节退行性改变所致邻近组织（脊髓、神经根、椎动脉、交感神经）受累而引起的相应的症状和体征，称为颈椎病。为了更好地诊断、评估和治疗此常见病，临床医师认识此退变过程是非常重要的。

一、颈部解剖特点

（一）颈椎间盘的解剖特点

第一颈椎与第二颈椎之间为关节，无椎间盘。从第二颈椎至第一胸椎，共有六个椎间盘，每个椎间盘由纤维环、髓核和椎体的透明软骨板所组成。纤维环前部厚，后部较薄，其上下纤维均由软骨细胞与软骨板相连接，组成一个封闭的球体样，不论外力从上下来还是从左右来，它的体积均不变，压力则平均地分配至各个方面。它的营养来自渗透过软骨板及纤维环的淋巴液，它无神经及血管，故一经损害就无修复能力（图2-1-1）。

图2-1-1　寰枢椎的解剖

（二）颈椎的关节突关节的解剖特点

颈椎的关节突关节与胸腰椎不一样，其上关节面朝上而偏向后方。枢椎上关节面近于水平，而下部颈椎上关节面逐渐加大其倾斜度，到第七颈椎则与水平面成45°角。因此，下部颈椎关节突承担压力较上部的小，发生骨关节炎改变也较少。关节突关节构成椎间孔的后壁，其前方与椎动脉相毗邻（图2-1-2）。颈椎的特殊小关节结构可以使颈椎在屈、伸、侧弯和旋转几个平面运动。

图2-1-2　颈椎的关节突关节

（三）颈椎钩椎关节的解剖特点

颈椎钩椎关节也叫Luschka关节。从第二颈椎起，在椎体上面两侧稍后有嵴状突起，称钩突，与相邻椎体下面侧方的斜坡构成关节，称钩椎关节。钩突并非来自椎体，而是由椎弓的骨化中心所形成，再与椎体融合。钩突最初呈水平位，人到七岁时它才变为直立位。但其斜度并不完全一样，在下部颈椎者向侧方的斜度较大，使椎间孔较为狭小。下部颈神经根较为粗大，在有椎间盘突出情况下，椎间隙缩小，因之它容易受压而出现症状。婴幼儿期的钩椎关节可有滑膜，以后滑膜消失（极少数成年人仍存在），故又名假关节。但钩突互相对着的两面有软骨，劳损后钩突关节周围可发生骨刺；此关节构成椎间孔的前壁，而其侧皆与椎动脉相毗邻，故椎间盘加上钩椎关节骨刺可挤压神经根或椎动脉而使患者出现症状（图2-1-3）。

图2-1-3　普通颈椎及钩椎关节

（四）颈椎椎管的解剖特点

颈椎椎管的长度是可变的，颈脊柱前屈时，椎管拉长，前缘可达1.5cm，其后缘可拉长达5cm，其内的脊髓亦随之拉长变细而紧张。颈椎椎管，其直径从上向下进行性狭窄，C4和C7之间脊髓能获得的空间最小。颈脊柱后伸时，椎管变短，脊髓如手风琴样折叠而变粗，也易于受到前方或后方的挤压。当颈椎椎管呈先天性的或发育性的狭窄，或椎管内有占位性病变（如后纵韧带骨化）时，脊髓更容易受到挤压。颈椎椎管矢状径，欧美成人X线片上平均为17.5mm，中国人男性为16.5mm，女性为15.5mm；若仅10mm或在10mm以下者，多有压迫脊髓症状；若为13mm，则认为是先天性椎管狭窄。一般说来，脊髓型颈椎病患者之椎体中部矢状径为13mm或13mm以上者，均应用前路颈椎手术治疗（图2-1-4）。

图2-1-4　颈椎椎管

（五）颈脊髓的解剖特点

颈脊髓内部占位性病变，首先引起上肢功能障碍，继续发展才发生下肢功能障碍，患者常有尿潴留。若为颈脊髓外受压，因椎体束排列的特殊性，则下肢先受损害而出现感觉改变及运动障碍，时间久了或压迫严重，随后才发展到上肢功能障碍。感觉神经纤维有交叉而又居外层，当髓外病变偏于一侧时，对侧下肢先出现感觉障碍，同侧半身肌肉痉挛（运动障碍），有Babinski征，临床称为布朗—塞卡综合征（Brown-Swguard）。

（六）颈脊神经根的解剖特点

颈脊神经根由背支及腹支组成，背支（又名后根）是感觉纤维，腹支（前根）是运动纤维。骨刺靠近椎管时，可压迫腹支而引起肌肉痉挛及压痛。反之，若骨刺在椎间孔中部的上方，则压迫腹支和脊神经节，前根（腹支）可不受累。临床上患者只出现疼痛和知觉障碍，而无运动异常的神经根压迫症状。因第一颈神经根由颅骨与第一颈椎间穿出，故第四至第五颈椎椎间孔出来的是第五颈神经根，第五至第六颈椎椎间孔的则为第六颈神经根。

（七）颈部动脉的解剖特点

颈部的一对椎动脉，左粗右细，是从锁骨下动脉分出的第一个分支，一般从第六颈椎横突孔进入（或第七颈椎横突孔或第五颈椎横突孔），有两根静脉随行，受到横突孔骨质保护，在横突孔前有纵行排列的颈长肌，也是手术中的标志，手术在两颈长肌之间进行，则可避免椎动脉受损伤。

甲状腺下动脉，由锁骨下动脉分出，经颈动脉鞘下面横行于第六颈椎而达到甲状腺，它无静脉伴行，在达到甲状腺之前分叉，喉返神经正好从分叉处通过。手术中如需处理此动脉时（如切除第六颈椎椎体或第七颈椎与第一胸椎之椎间盘），则应在椎动脉干部双结扎切断，可避免损伤喉返神经（图2-1-5）。

图2-1-5　颈椎解剖

二、颈椎病的发病机制

颈椎位于较为固定的胸椎与头颅之间，经常活动，又需保持头部平衡，所以容易发生颈椎劳损，尤其是C4～C5、C5～C6椎间活动度较大，容易发生退行性改变。退变首先表现是颈椎间盘退变，其次是韧带、关节囊及骨增生。由于颈椎神经、血管受到压迫而引起各种不同症状。

（一）颈椎及椎间盘的退变

颈椎能完成压缩或分离、前屈后伸、左右侧弯及左右旋转活动，前屈、后伸及左右侧弯，均可达90度。旋转以第一至第二颈椎为主，占50%。愈到下颈椎，旋转度愈小。第四至第五颈椎间伸屈活动度最大，也是应力集中的地方。伸屈活动的轴线在颈椎体，而旋转的轴线在颈椎间盘上。正常椎间盘可承受很大的压力，若压力超过所能承受的最大压力时，在青少年则呈现软骨板损伤，在成人则发生椎体骨折，而椎间盘仍是完好的。椎间盘对抗伸屈及旋转外力的能力很差，大的旋转力可引起纤维环外层破裂，随之可出现椎间盘突出。当屈曲或后伸时再加上旋转外力，可引起纤维环从内向外断裂，导致颈椎间盘突出。椎间盘发生突出，除外伤原因外，还有内分泌及生化改变等原因。髓核是胶状体，含水量高达70%～90%。随年龄增长，髓核内水分减少，黏多糖增加，透明质酸减少，胶原纤维沉积，髓核胶状体的功能降低，使椎间盘吸收震动的能力下降。当继续退行性变时，在轻微外力作用下，椎间盘向四周隆起，椎间隙变窄，导致椎体间不稳。

（二）颈椎间不稳

在颈椎间盘变性后，由于纤维环的耐牵伸力和耐压缩力减退，椎体间活动失调，不均匀活动增多。由于纤维环外周纤维的牵拉作用（如膨胀），椎体上下缘韧带附着部的骨膜发生牵伸性骨膜下血肿，血肿先软骨化，随之骨化而形成骨刺。可用侧位过伸过屈X线片来证实颈椎不稳。当椎间隙继续变小、骨质增生增多时，椎间隙的活动度也减小，甚至僵直，而引起邻近一个或两个椎间盘活动增加，这是出现颈椎病多发性椎间盘退变的主要原因。在僵直期患者不易出现急性症状，只是劳累后疼痛。在此期间，椎间隙变窄，骨赘加大，椎管矢状径变小，稍受外伤即可出现椎间盘突出，带来脊髓（中央型突出）或神经根（侧后方突出）受压迫而出现临床症状。

（三）外伤因素

Kagan氏认为，颈椎病由单发的或多发的椎间盘破裂所致，有退行性改变的椎间盘更容易受损伤而破裂。Crock也认为，所有椎间盘突出症都因外伤所致。在颈椎间盘突出的基础上，加上椎体后骨赘和增厚、水肿的后纵韧带及局部增粗的毛细血管网组成混合突出物，突出物在后外侧则挤压神经根，若在后方则压迫脊髓，若在侧方加上钩椎关节的骨刺则刺激椎动脉导致相应症状发生。